Questionnaire de santé — Essai

Identité de l'enfant / ado
Parent référent
Le jujutsu traditionnel comporte chutes, projections, immobilisations et efforts physiques d'intensité variable. Si vous répondez OUI à une question, un certificat médical d'absence de contre-indication sera nécessaire avant l'accès au tatami. Sinon, ce questionnaire est suffisant pour un essai.
1. Antécédents cardiaques et vasculaires
Maladie cardiaque connue
Souffle cardiaque nécessitant une surveillance
Trouble du rythme cardiaque
Hypertension artérielle traitée et déséquilibrée
Douleur thoracique à l'effort
Essoufflement inhabituel à l'effort
Malaise ou perte de connaissance inexpliquée
2. Antécédents neurologiques
Épilepsie ou convulsions
Pertes de connaissance répétées
Maladie neurologique nécessitant un suivi
Troubles importants de l'équilibre
3. Appareil respiratoire
Asthme nécessitant un traitement régulier
Maladie respiratoire chronique
Difficultés respiratoires à l'effort
4. Appareil ostéo-articulaire
Instabilité de l'épaule
Luxations récidivantes
Instabilité du genou
Hernie discale connue
Douleurs rachidiennes importantes ou chroniques
Maladie articulaire ou rhumatismale
Intervention chirurgicale récente
Fracture datant de moins de 12 mois
5. Pathologies chroniques
Diabète
Maladie rénale chronique
Maladie hépatique chronique
Maladie auto-immune
Autre maladie chronique nécessitant un suivi médical
6. Médicaments et traitements
Traitement médical au long cours
Traitement anticoagulant ou antiagrégant
Traitement pouvant modifier la vigilance
7. Santé psychique de l'enfant/ado
Suivi psychiatrique ou psychologique régulier
Hospitalisation antérieure pour maladie psychiatrique
Traitement influençant vigilance ou réactivité
Difficultés émotionnelles ou comportementales pouvant affecter la sécurité
Précautions particulières recommandées par un professionnel de santé
8. Enfants/Ados
Suivi médical, psychologique ou paramédical régulier
Trouble du neurodéveloppement diagnostiqué (TSA, TDAH, TDC, troubles Dys...)
PPS, PAP, PAI ou notification MDPH
Difficultés comportementales nécessitant une adaptation de l'encadrement
Traitement influençant vigilance ou comportement
Aménagements particuliers recommandés
9. État de santé actuel
Blessure en cours ou rééducation
Professionnel de santé ayant déconseillé une activité sportive
Autre problématique médicale importante à signaler
Confidentialité
Les informations recueillies dans ce questionnaire sont strictement confidentielles. Elles sont destinées exclusivement à l'association dans le cadre de la gestion de la sécurité des pratiquants. Ces données ne seront ni diffusées, ni communiquées à des tiers non autorisés. L'accès à ces informations est limité aux personnes habilitées de l'association. Les données sont traitées conformément au Règlement Général sur la Protection des Données (RGPD) et aux obligations légales applicables.